Introducción

El Hospital General de Tampico es un hospital de 2º Nivel de atención de la Secretaría de Salud; recibe frecuentemente pacientes mordidos por serpientes venenosas debido a que es un hospital de referencia de toda la zona Huasteca del país, una zona que comprende el sur de Tamaulipas, el norte de Veracruz, el oriente de los estados de Hidalgo y San Luis Potosí y una parte de Puebla.

Es una zona húmeda, tropical, donde sus habitantes se dedican principalmente a labores del campo, lo cual los pone en riesgo de sufrir un accidente ofídico.

En la experiencia del Hospital, un paciente mordido por una serpiente venenosa tarda usualmente de 6 a 8 horas en llegar a la unidad médica, esto debido principalmente al uso de medidas empíricas que hacen los familiares y compañeros de trabajo y que retrasan su llegada al nosocomio.  Al arribar al servicio de urgencias, primeramente es clasificado su grado de intoxicación de acuerdo a una escala de Cristopher y Rodning (CR) que utilizamos desde 1994 con buenos resultados. Esta escala califica el grado de intoxicación de 0 a 4:

• En el grado 0, la persona tiene huellas de los colmillos en la extremidad afectada, pero no tiene síntomas de envenenamiento.
• El grado I y II, son intoxicaciones leves a moderadas con manifestaciones clínicas locales.
• El grado III, representa una intoxicación severa con manifestaciones sistémica.
• El grado IV corresponde a un paciente con falla orgánica múltiple.

La gran mayoría de los pacientes que acuden al hospital con esta patología, se califican como grado II o III de CR.

Una vez calificados, se inicia tratamiento con un faboterápico polivalente que contrarresta el efecto del veneno en el paciente, para ello el antiveneno requerido se diluye en solución salina al 0.9% y se administra en una hora. En ese tiempo, se solicitan exámenes de laboratorio, se verifica el estado general del paciente, se hace curación de la herida y se administra protección antitetánica, analgésicos, protectores de la mucosa gástrica y antibióticos de amplio espectro, si es necesario.

Posteriormente, el paciente es hospitalizado en el área de medicina interna o pediátrica según sea el caso.

Pues bien, este es un caso clínico habitual de un paciente intoxicado por veneno de serpiente que acude al hospital General de Tampico.  La severidad de sus signos y síntomas dependerán de diferentes factores:

• La cantidad de veneno inoculado
• Estado de salud previo de la persona
• Retraso en el tiempo que pasa en la llegada al hospital desde el momento de la mordedura
• Aplicación oportuna y adecuada del faboterápico

Es importante destacar que las manifestaciones clínicas de un paciente mordido por serpiente son dependientes de todo “el cortejo” enzimático que inocula la serpiente, por ello, a continuación, describiré en forma breve algunos aspectos epidemiológicos, de fisiopatología, clínico-diagnósticos y de tratamiento que espero sean de utilidad para los médicos pasantes de servicio social, paramédicos. médicos de primer contacto, urgenciólogos, etc.

Antecedentes

En el mundo existen más de 3,500 especies de serpientes venenosas y se estima que más de cinco millones personas son mordidas cada año, 2.7 millones se envenenan, y entre 81,000 y 138,000 mueren. Esta incidencia ocurre principalmente en África y en Asia.

En México, existe una rica fauna de reptiles venenosos, se le considera uno de los principales países con mayor diversidad. De hecho, se nos coloca en primer lugar de serpientes venenosas terrestres con un total de 91 especies: se enlistan 47 especies de serpientes de cascabel, 14 de coralillos, 25 de nauyacas, 4 de cantiles y 1 serpiente marina.

En nuestro país, el sistema nacional de vigilancia epidemiológica de la Secretaría de Salud reportó en el 2019, 3,869 casos de pacientes mordidos por serpiente venenosa; para el 2020, se registraron 3,591 casos y en el 2021, 3,584 casos.  Es importante comentar que, dada la geografía de nuestro país, sumado a la gran variedad de tratamientos empíricos que se hacen en cada región, existe un sub registro de casos muy importantes; algunos epidemiólogos incluso comentan que las cifras oficiales deberían multiplicarse por 10 para tener un dato más real de los accidentes ofídicos en México.

En los últimos 5 años, la Secretaría de Salud ha reportado más de un millón y medio de pacientes intoxicados por animales ponzoñosos, de los cuales el 90 % corresponde a piquete de alacrán del género Centruroides; un poco más del 8% corresponde a ponzoña de otros animales. En esta clasificación se incluye también a pacientes mordidos por arañas como la Loxosceles sp. y la Latrodectus sp., entre otras.  El 1.2 % restante corresponde a pacientes intoxicados por mordedura de serpiente.

Así pues, el 1.2% de incidencia de pacientes mordidos por serpiente, representa más bien poco en la epidemiología de la intoxicación por animales ponzoñosos en México. Sin embargo, la relevancia del tema no está en el número de casos sino más bien en la gravedad de los mismos.

Fisiopatología

Los venenos de las serpientes vipéridas, son mezclas muy heterogéneas de compuestos biológica y farmacológicamente especializados. Les sirven para cazar sus presas, ayudar en su digestión y defenderse de posibles depredadores.

La cantidad de veneno que producen las serpientes varía. Va desde unos cuantos miligramos (coralillos) hasta casi un cuarto de gramo (cascabeles grandes y nauyaca):

a) Nauyaca: puede inocular de 80 a 160 mg de veneno; la dosis letal para el hombre es 70 mg.

b) Cascabel: puede inocular de 200 a 350 mg; la dosis letal es 140 miligramos.

Los venenos de vipéridos y crotálidos producen principalmente destrucción de tejidos (necrosis), en particular de músculo estriado; además, otros efectos importantes son edema en el área de la mordedura y diátesis hemorrágicas locales y/o a distancia. Hay que destacar que los venenos de varias especies de crótalos también poseen componentes neurotóxicos que juegan un papel preponderante en la fisiopatología del envenenamiento correspondiente. 

Dentro de su componente enzimático, todas las serpientes venenosas contienen: Fosfolipasas, Hialunoridasas, L-Amino oxidasas, Fosfatasas, RNAasas, y DNAasas.

Otros componentes enzimáticos son:

• Las fosfolipasas A2 que constituyen una familia de proteínas estructuralmente relacionadas que participan en varios de los efectos de los venenos, como la citotoxicidad en general, hemólisis, mionecrosis, neurotoxicidad y anticoagulación.
• Las Calicreínas son proteinasas específicas que liberan péptidos farmacológicamente activos (cininas) a partir de proteínas plasmáticas llamadas quininógenos. Estás, estimulan la permeabilidad capilar, por lo que forman parte del mecanismo de la génesis del edema en las mordeduras de serpiente. También pueden estimular receptores alogénicos (dolor) e inducen relajación del musculo liso de los vasos sanguíneos (vasodilatación), lo que lleva a una caída de la presión arterial.
• Metaloproteinasas, que degradan al tejido conectivo y que son particularmente eficientes cuando actúan sobre membranas basales, tanto subcutáneas como capilares.
• Las miotoxinas tipo crotamina, que son proteínas básicas de bajo peso molecular, constituidas por 42 a 45 residuos de aminoácidos. No pertenecen a la familia de fosfolipasas A2. Producen necrosis local del músculo esquelético. Esta miotoxina es producida por un crótalo llamado Crotalus durissus terrificus, que se localiza en los estados del norte del país.

Los venenos de crotálidos y vipéridos afectan en forma constante la cascada de la coagulación, ya que tienen factores tanto coagulantes como anticoagulantes. Sus efectos se dan más bien en las últimas etapas de la cascada de coagulación.

Los efectos anticoagulantes se deben a la acción de:

A) Inhibidores de la actividad del factor X, de la activación de la protrombina y de la trombina misma.

B) Fibrinogenasas (fibrinasas) con actividad degradativa, tanto de fibrinógeno como de fibrina.

C) Trombinoserpentinas que generan una fibrina anómala; los coágulos formados así son inestables.

La remoción de los coágulos inestables por los mecanismos fibrinolíticos usuales y por las fibrinogenasas de los venenos da como resultado que el fibrinógeno circulante disminuya (coagulopatía por consumo), estado que se manifiesta por sangrado local y en ocasiones en otros órganos.

Cuadro Clínico

El efecto de los componentes enzimáticos del veneno de las serpientes, tiene como resultado la aparición de signos y síntomas muy variados, que determinan el grado de severidad del envenenamiento por mordedura de ofidio. El cuadro clínico se presenta como manifestaciones locales y sistémicas.

Entre las manifestaciones locales, destacan la presencia de huellas de los colmillos, dolor local y el edema. Otras manifestaciones locales son la presencia de bulas hemorrágicas, grados variables de mionecrosis y también puede haber componente infeccioso.

Las manifestaciones sistémicas se caracterizan por datos adrenérgicos con taquicardia, hipertensión arterial, sudoración, angustia, entre otras.

Diagnóstico

Para establecer el diagnóstico de intoxicación por mordedura de serpiente es importante destacar que no existe ninguna prueba de laboratorio que mida el nivel de veneno circulante. Los exámenes que se solicitan están encaminados a valorar el estado general del paciente y las repercusiones del envenenamiento.

          Los exámenes solicitados en forma rutinaria son:

• Biometría hemática
• Química sanguínea
• Examen general de orina
• CPK
• Tiempos de coagulación
• Fibrinógeno

Como ya se ha mencionado, la hemorragia es un síntoma frecuente en estos pacientes, así que es importante determinar el nivel de hemoglobina; asimismo se deben valorar las cifras de glóbulos blancos, pues hay que recordar que la mordida de una serpiente está potencialmente contaminada por gérmenes gram negativos e incluso anaerobios.

La química sanguínea es útil tanto para pacientes diabéticos como no diabéticos, para valorar la función renal, que puede estar afectada por diferentes vías.

La presencia de sangre en la orina nos debe alertar a:

• Hematuria
• Mioglobulinuria
• Hemoglobinuria

La diátesis hemorrágica puede involucrar las vías urinarias, por lo que el médico debe valorar este examen; asimismo, cuando se observa gran destrucción muscular, con datos francos de necrosis alrededor del sitio de la mordedura, es posible que lo observado en la orina más que sangre sea mioglobina, la cual puede precipitar en los túmulos renales, obstruirlos y causar insuficiencia renal. Además, cuando existe gran destrucción de glóbulos rojos, puede haber precipitación de hemoglobina en los túmulos renales, y ésta puede obstruirlos y causar insuficiencia renal.

Por otra parte, es necesario medir la actividad de la cascada de coagulación; para ello hay que medir los tiempos de coagulación (TP y TPT), además del fibrinógeno, pues son marcadores que le darán al médico seguridad sobre si el tratamiento se está llevando a cabo con éxito o si requiere de ajuste en el manejo.

De acuerdo con las condiciones generales del paciente se podrán necesitar algunos otros exámenes de laboratorio, para conocer en forma más integral su estado de salud. Algunos son:

• Electrolitos séricos
• Pruebas de funcionamiento hepático
• Depuración de creatinina en orina de 24 horas
• Perfil de lípidos

Entre las pruebas necesarias para integrar el diagnóstico del paciente y conocer su estado de salud completo, en ocasiones se requiere de estudios de imagen como:

• Rx de tórax
• Ultrasonido renal
• Electrocardiograma de reposo
• Pruebas de función respiratoria

Estos exámenes, se solicitan cuando las condiciones de salud lo requieran, ya sea por insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia renal aguda, arritmias cardiacas, alteración del estado de conciencia, entre otras.

Tratamiento

El tratamiento de un paciente mordido por serpiente venenosa se divide en tres partes:

• Tratamiento extrahospitalario
• Tratamiento intrahospitalario
• Tratamiento de las complicaciones

El tratamiento extrahospitalario se refiere al tratamiento inicial, inmediatamente después de ocurrido el accidente ofídico. Por lo general, éste no está a cargo de personal médico ni paramédico, sino que en la mayoría de las ocasiones lo llevan a cabo los familiares o amigos que acompañan a la víctima en el momento del accidente. Este tratamiento es sencillo y consiste en:

1. Tranquilizar a la víctima: sentarla o acostarla y evitar que camine o corra
2. Lavar la herida con agua y jabón
3. Inmovilizar la extremidad afectada de forma “gentil”, de manera que no se comprometa la circulación arterial
4. Trasladar a la víctima al hospital más cercano

El tratamiento hospitalario debe iniciarse en cuanto el paciente arriba al servicio de urgencias del hospital. Consiste básicamente en lo siguiente:

1. Estabilizar al paciente
2. Clasificar el grado de envenenamiento
3. Iniciar el tratamiento con el faboterápico específico
4. Administrar un tratamiento integral para proteger el riñón y evitar infecciones y complicaciones.

El tratamiento de las complicaciones debe iniciarse tan pronto se detecten éstas, que pueden ser muy variadas:

• Infección en el sitio de la mordedura
• Tétanos
• Síndrome compartamental
• Arritmias cardiacas
• Insuficiencia respiratoria aguda
• Insuficiencia renal
• Trastornos de coagulación
• Hipotensión arterial

Fotografía: Crédito de Bobjgalindo vía Wikimedia Commons